国民健康保険葬祭費支給申請書

ダウンロード

申請書

• 国民健康保険葬祭費支給申請書（PDF：149KB）（更新日：令和3年3月31日）
• 国民健康保険葬祭費支給申請書（記入例）（PDF：194KB）（更新日：令和2年10月15日）

誓約書

• 国民健康保険葬祭費給付に伴う誓約書（PDF：61KB）（更新日：令和3年3月31日）
• 国民健康保険葬祭費給付に伴う誓約書（記入例）（PDF：175KB）（更新日：平成25年4月1日）

申請方法

申請書にご記入のうえ、申請してください。

申請の際、申請書以外に必要なもの

• 喪主の預金通帳など振込先がわかるもの
• 会葬礼状などの喪主が確認できるもの
• 死亡者の国民健康保険証（返却済みの場合は不要）
• 代理人へ振込先を委任される場合は、申請書の委任欄に喪主からのご記入・押印が必要となります。

申請できる期間

葬祭より2年間

手数料

無料

受付窓口と受付時間

受付窓口：国保年金課、各支所・茂庭出張所

受付時間：平日午前8時30分から午後5時15分まで