国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書

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• 国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書（PDF：158KB）（更新日：令和3年3月31日）
• 国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書（記入例）（PDF：216KB）（更新日：平成25年4月1日）
• 国民健康保険給付費等にかかる相続人代表者届け出及び支給決定額の代表相続人への受領委任届出書（PDF：112KB）（更新日：令和3年3月31日）
• 国民健康保険給付費等にかかる相続人代表者届け出及び支給決定額の代表相続人への受領委任届出書（記入例）（PDF：138KB）（更新日：令和2年10月15日）

申請書にご記入のうえ、窓口にて申請してください。

申請の際、申請書以外に必要なもの

• 食事代を支払った領収書原本
• 入院されたかたの国民健康保険証
• 世帯主（相続人）の預金通帳など振込先がわかるもの
• 1人世帯の療養者が死亡された場合は、相続人との関係がわかる戸籍
• 相続人が申請される場合は、国民健康保険給付等に伴う誓約書
• 代理人へ振込先を委任される場合は、申請書の委任欄に世帯主からのご記入・押印が必要となります。

注意事項

郵送で申請の際は、領収書の原本を同封して下さい。領収書の返送が必要な場合は、切手を添付した返信用封筒も同封してください。

申請できる期間

給付の事由が生じてから（医療機関を受診した翌日から）2年間

手数料

無料

受付窓口と受付時間

受付窓口：国保年金課、各支所・茂庭出張所

受付時間：平日午前8時30分から午後5時15分まで