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更新日:2019年5月1日

第三者の行為による傷病届

ダウンロード

下記に該当する方は傷病届等と合わせて提出してください

  • 子供医療費で10割給付を受けたかた

子ども医療費委任状(PDF:65KB)(更新日:平成30年2月7日)

  • 70歳から74歳のかたで医療費の窓口負担が1割だったかた

請求事務、受領代行委任のための同意書(PDF:711KB) (更新日:令和元年5月1日)

 

申請方法

受付場所

市役所国保年金課(各支所、出張所では届出できません。)

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時30分から午後5時15分まで

申請の際、必要なもの

  • 被保険者証
  • 印鑑(認印でも可。シャチハタなどスタンプ印は不可。)
  • 交通事故の場合は警察署から発行される事故証明書

手数料

無料

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このページに関するお問い合わせ先

市民・文化スポーツ部国保年金課国保給付係

福島市五老内町3番1号

電話番号:024-525-3773

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