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更新日:2017年12月28日

夜間対応型訪問介護の変更届一覧

※下記一覧はあくまで参考であり、条件によって追加の書類が必要となる場合もあります。

夜間対応型訪問介護変更届について
変更があった事項、提出書類 事業所の名称及び所在地 申請者(法人)の名称・所在地代表者の氏名・生年月日・住所及び職名 申請者の定款・寄付行為及びその登記事項証明書または条例等 事業所又は施設の建物の構造専用区画・設備の概要 管理者の氏名・生年月日・住所経歴※注1 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 役員の氏名・生年月日・住所 運営規程
利用定員の変更 従業者の職種・人数等の変更※注2 利用料の変更
変更届出書(ワード:42KB)
事業所の指定に係る記載事項(付表1-1)(ワード:49KB)
事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表1-2)(ワード:34KB)※注3  
運営規程の新旧対照表(変更部分のみ)          
法人の登記事項証明書・定款                
運営規程          
「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」
(参考様式1)【変更日から4週間分】(エクセル:31KB)
             
管理者の経歴書(参考様式2-1)(ワード:39KB)                  
誓約書(該当する者)(ワード:62KB)
例)変更後の管理者
変更後の役員
               
平面図(参考様式3)(エクセル:17KB)
【※変更前の図面も添付】
               
賃貸借契約書、法人所有の場合は所有関係が分かるもの
(不動産の登記事項証明書、固定資産税納税通知書の写しなど)
                 
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:463KB)                  

下線は参考様式有りです。

  • 注1)△…管理者の変更に伴い、運営規程の人員について(特に兼務関係)変更があれば、運営規程の変更が必要です。
  • 注2)職種・人数の変更は、運営規程に該当する場合のみです。
  • 注3)該当する場合は添付してください。

このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部長寿福祉課長寿福祉係

福島市五老内町3番1号

電話番号:024-525-7656

ファックス:024-526-3678

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