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更新日:2019年4月17日

社会福祉法人等利用者負担軽減対象者確認申請書

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申請方法

申請書に記入・押印の上、本人及び世帯全員の預貯金・資産等の額のわかるものの写し(※1)を添付し下記受付窓口または郵送にてご提出ください。

※1 預貯金等の添付書類の例

種類

 

添付書類

預貯金(普通・定期) 通帳の写し(インターネットバンクであれば口座残高ページの写し)
※金融機関名・支店・口座番号・名義のわかる部分と申請日の直
近2か月前までの残高が確認できる部分
有価証券(株式・国債・地方債等) 証券会社や銀行の口座残高の写し
投資信託 銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し(ウェブサイトの
写しも可)
金・銀(積立購入を含む)など購入
先の口座残高によって時価評価
額が容易に把握できる貴金属
購入先の口座残高の写し(ウェブサイトの写しも可)
負債(借入金) 借用証書の写しなど

手数料

無料

受付窓口

長寿福祉課介護給付係または各支所・出張所

受付時間

午前8時30分から午後5時15分まで(土・日・祝日・12月29日から翌年1月3日を除く)

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このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部長寿福祉課介護給付係

福島市五老内町3番1号

電話番号:024-525-6587

ファックス:024-526-3678

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