様式第16号(第13条関係)
浄　化　槽　保　守　点　検　業　務　日　誌
浄化槽管理者の氏名又は名称	保　　守　　点　　検　　年　　月　　日						
	保守点検を行い又は監督した浄化槽管理士の氏名						
	保守点検の技術上の基準に基づく記録	保守点検項目及び所見	１	
(1)	ア　使用水量の状況						
浄化槽管理者の住所					イ　異物流入の状況						
					ウ　雑排水の流入状況(単独)						
					エ	工場廃水、雨水その他の特殊な排水の流入状況(合併)						
浄化槽の所在地					オ　電源を切らないこと。						
					キ	浄化槽の上部又は周辺には、建造物を設けないこと。						
					ク　通気装置の開口部をふさがないこと。						
浄化槽の型式					ケ　故障又は異常の通報						
				(2)	流入(放流)管きょと槽の接続の状況						
				(3)	槽の水平の保持の状況						
単独又は合併処理の区分				(4)	流入管きよにおけるし尿等の流れ方の状況						
				(5)	単位装置等の設置の位置の状況						
				(6)	スカムの生成、汚泥等のたい積その他単位装置及び附属機器類の機能の状況						
浄化槽の処理方式			２	流入管きょ、インバートます等の異物等の付着の状況						
			３	ポンプ作動水位及び計量装置の調整						
			４	ばっ気装置における散気装置の目づまり等の状況						
浄化槽の処理対象人員			５	駆動装置及びポンプ設備における作動の状況						
			６	嫌気ろ床槽及び脱窒ろ床槽における水位等の状況						
			７	接触ばっ気室における溶存酸素量の適正保持の状況						
浄化槽の利用人口			８	ばっ気タンク等における溶存酸素量及び混合液浮遊物質濃度の状況						
			９	散水ろ床型二次処理装置における嫌気性変化等の状況						
			10	平面酸化型二次処理装置における均等流水及び異物付着の状況						
浄化槽清掃業者の氏名等			11	汚泥返送装置又は汚泥移送装置の作動の状況						
			12	砂ろ過装置及び活性炭吸着装置における通水量等の状況						
			13	汚泥濃縮装置及び汚泥脱水装置における作動の状況						
浄化槽工事業者の氏名等			14	吸着剤、水素イオン濃度調節剤等の供給量の調整						
			15	悪臭、騒音、振動及び害虫発生の状況						
			16	放流水の消毒の状況						
			17	水量又は水質を測定し、又は記録する機器における作動の状況						
			18	その他						
				総合所見及び講じた措置						
	条例第12条第2項の通知年月日						
	保守点検料金