ホーム > 健康・福祉 > 健康・医療 > 医事 > 巡回診療実施計画書(新型コロナウイルス感染症に係る予防接種)

ここから本文です。

更新日:2021年4月20日

医療機関外で新型コロナウイルスワクチン接種を行う場合の手続きについて(巡回診療)

医療機関以外の場所で新型コロナウイルスワクチンの接種を行う場合は、巡回診療実施計画書の提出をお願いいたします。

御提出いただくもの

 以下の1~3の書類を御提出ください。

   1.   巡回診療実施計画書(新型コロナウイルス感染症に係る予防接種)(ワード:40KB)

    【記載例】巡回診療実施計画書(新型コロナウイルス感染症に係る予防接種)(PDF:200KB)

   2.   実施計画書(別紙その1)(ワード:36KB) 

    【記載例】巡回診療実施計画書(別紙その1)(PDF:148KB)

      ※実施日時、場所、接種人数が分かる書面であれば、必ずしもこの様式でなくても差し支えありません。

   3.   実施計画書(別紙その2)(ワード:36KB)

    【記載例】巡回診療実施計画書(別紙その2)(PDF:148KB)

      ※ワクチン接種に従事する方の氏名、職種(医師、看護師、事務等)が分かる書面であれば、必ずしもこの様式でなくても差し支えありません。(従業員名簿等)

 提出先

 福島市保健所 保健総務課 地域医療政策室 医事薬事係

 〒960-8002 福島市森合町10-1

 電話:024-597-6221

 FAX:024-533-3315

 電子メールアドレス:h-soumu@mail.city.fukushima.fukushima.jp

提出方法

 以下のいずれかの方法で御提出ください。

  • 電子メール
  • FAX
  • 持参
  • 郵送

提出時期

 ワクチン接種開始前又は接種終了後1か月を目途に御提出ください。

 

 

 

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部保健所保健総務課地域医療政策室医事薬事係

福島市森合町10番1号 保健福祉センター

電話番号:024-597-6221

ファックス:024-533-3315

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?