【任意接種】HPVワクチンを自己負担で受けたかたの償還払い（払い戻し）について

HPVワクチン〔子宮頸がん予防〕の積極的な勧奨の差し控えにより、接種を受ける機会を逃し、定期接種の対象年齢を過ぎたあとに、任意接種として自己負担で接種を受けたかたに対して、福島市の助成金額の範囲内で接種費用の償還払い（払い戻し）を実施します。

※キャッチアップ接種対象者が令和4年4月1日以降に県外で接種を受けた場合の償還払いは別になります。予防接種費用の償還払い（払い戻し）をご覧ください。

対象者

令和4年4月1日時点で福島市に住民登録があり、

下記1～4すべてを満たすかた

1.平成9年4月2日～平成17年4月1日生まれの女子であること

2.16歳になる年度（高校1年生相当）の末日までにHPVワクチンの定期接種を3回受けていないこと

3.17歳になる年度（高校2年生相当）の初日～令和4年3月31日までに国内の医療機関でHPVワクチン【2価（サーバリックス）もしくは4価（ガーダシル）】の接種を自己負担で受けていること

4.償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていないこと

※令和4年4月1日時点で福島市に住民登録がないかたは、令和4年4月1日時点で住民登録があった市町村へお問い合わせください。

申請期限

令和7年3月31日 必着

※申請に必要なものが不足している場合、追加で書類の提出を求める場合があります。追加の書類についても令和7年3月31日までに提出していただく必要がありますので、余裕をもってご申請ください。

申請先

福島市保健所 保健予防課 感染症対策係 （〒960-8002 福島市森合町10-1 福島市保健福祉センター内）

申請に必要なもの

1.ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（PDF：186KB）

申請者は、申請時点で接種を受けた本人が、成人（18歳以上）の場合には本人、未成年（18歳未満）の場合には保護者になります。

申請書の記載に誤りがある場合、訂正印を押して訂正してください。また、事前に訂正印の欄に押印がある場合、申請後の訂正が可能です。

2.振込希望先金融機関の通帳の写し（表紙と口座情報のページ）

3.領収書・診療明細書または支払明細書の原本

紛失している場合、医療機関に再発行の可否についてお問い合わせください。

医療機関で再発行ができない場合は、省略することができます。その場合、申請書の申請金額の欄は未記入のままご申請ください。

※再発行にかかる費用は償還払いの対象外です。

4.接種記録が確認できるもの

下記（1）～（4）のうちいずれか1点

（1）母子健康手帳の写し（氏名記載のページと予防接種の記録のページ）

（2）予防接種済証の写し

（3）接種済みの記載がある予診票の写し

（4）【紛失等により（1）～（3）を用意できない場合】ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（PDF：245KB）（接種を受けた医療機関に記入してもらい、ご提出ください。）

※申請用証明書発行にかかる費用は償還払いの対象外です。

支給決定

申請後、1～2か月後の振込となります。

申請に必要なものが不足している、確認事項がある場合は、追加で書類の提出を求めたり、電話で確認をしたりすることもあります。その場合、上記の日程で振込ができないことがありますので、ご了承ください。

また、文書料など接種費用に含まれないものは償還払いの対象となりません。

支給決定した後、通知をお送りしますのでご確認ください。