国民健康保険療養費支給申請書（海外療養費）

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• 国民健康保険療養費支給申請書（PDF：178KB）（更新日：令和3年3月31日）
• 国民健康保険療養費支給申請書（記入例）（PDF：267KB）（更新日：平成25年4月1日）
• 国民健康保険海外療養費申請に伴う同意書（PDF：72KB）（更新日：令和元年5月1日）

添付書類

• 診療内容明細書（PDF：110KB）（更新日：平成25年4月1日）
• 領収明細書（PDF：100KB）（更新日：平成25年4月1日）
• 診療内容明細書日本語翻訳文（PDF：81KB）（更新日：平成25年4月1日）
• 領収明細書日本語翻訳文（PDF：69KB）（更新日：平成25年4月1日）

申請方法

申請書にご記入のうえ、申請してください。

申請の際、申請書以外に必要なもの

• 診療内容明細書（医師の証明）
• 診療内容明細書の日本語翻訳文（どなたが翻訳してもかまいません）
• 領収明細書（医師または病院などの現地で支払った医療費の証明）
• 領収明細書の日本語翻訳文（どなたが翻訳してもかまいません）
• 現地発行の領収書など
• 現地発行の領収書などの日本語翻訳文（どなたが翻訳してもかまいません）
• 国民健康保険海外療養費申請に伴う同意書
• 受診された方の国民健康保険証
• 受診された方のパスポートなど、渡航の事実が確認できるもの
• 世帯主の預金通帳など、振込先がわかるもの
• 代理人へ振込先を委任される場合は、申請書の委任欄に世帯主からのご記入・押印が必要となります。

申請できる期間

給付の事由が生じてから（医療機関を受診した翌日から）2年間

注意事項

• 申請から支給まで約2ヶ月から3ヶ月程度かかります。
• 同意書は、療養を受けたかたの同意が必要となります。療養を受けたかたが未成年の場合、世帯主のかたの同意が必要です。

手数料

無料

受付窓口と受付時間

受付窓口：国保年金課、各支所・茂庭出張所

受付時間：平日午前8時30分から午後5時15分まで