様式第12号(第9条関係)
ふくしまスカイパーク爆発物等携帯(運搬)許可申請書
年　　月　　日
福島市長
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話(　　)　　―　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
下記のとおり、ふくしまスカイパークにおいて爆発物等携帯(運搬)の許可を受けたいので申請します。
携帯又は運搬を行う物品	種類	　	
	数量	　	
目的	　	
日時	年　　月　　日(　)　　時　　分～　　時　　分	
責任者
(携帯又は運搬者)	住所	　	
	氏名	　	
参考事項