様式第16号(第11条関係)
ふくしまスカイパーク工作物設置等(変更)許可申請書
年　　月　　日
福島市長
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話(　　)　　―　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
下記のとおり、ふくしまスカイパークにおいて
工作物の(設置・変更・用途変更)
の許可を受けたいので申請します。
土地・建物の(使用・使用目的変更)
工作物	種類	　	
	構造	　	
	設置場所	　	
土地・建物	面積	　	
	場所	　	
目的	　	
設置(使用)期間	自	年　　月　　日(　曜日)　　時　　分	
	至	年　　月　　日(　曜日)　　時　　分	
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更理由	　	
許可年月日	　	
＊1
使用料
	既納使用料	変更後の使用料	過不足額	
	　	　	　	
(備考)
1　＊1は記入しないこと。
2　申請にあたっては、位置図・見取図等関係図面を添付すること。
3　変更許可申請の場合は、事前に受けた許可書を添付すること。