様式第3号(第4条関係)
ふくしまスカイパーク使用変更(取消)許可申請書
年　　月　　日
福島市長
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話(　　)　　―　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
福島市農道離着陸場条例第6条第1項の規定により、次のとおり申請します。
使用施設	ふくしまスカイパーク	
施設位置	福島県福島市大笹生字苧畑169番地	
使用目的	　	
＊1
使用航空機の型式等	型式	　	
	登録番号	　	
	最大離陸重量	トン	
	主脚の形式	単車輪・複車輪・複複車輪	
	換算単車輪荷重	トン	
使用期間	自	年　　月　　日(　曜日)　　時　　分	
	至	年　　月　　日(　曜日)　　時　　分	
変更内容	年　　月　　日付け許可の変更
(変更理由)
	
取消内容	年　　月　　日付け許可の取消し
(取消理由)
	
(備考)　事前に受けた許可書を添付すること。