様式第1号(第2条関係)

福島市パークゴルフ場使用申請書
申請　　年　　月　　日　
　福島市長
住所(所在地)　　　　　　　
届出者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
責任者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者名　　　　　　　　　　　　　　
(連絡先電話　　　　―　　　　―　　　　　)　
　次のとおり申請します。	
使用目的		
行事名		
使用施設
使用日時	1	Ａ もも
コース 	年　 月 　日(  曜日)	　時　　分　～　　時　　分
時　　分　～　　時　　分	
		Ｂ なし
コース 	年　 月 　日(  曜日)	時　　分　～　　時　　分
時　　分　～　　時　　分	
		Ｃ りんご
コース 	年　 月 　日(  曜日)	時　　分　～　　時　　分
時　　分　～　　時　　分	
		Ｄ ぶどう
コース 	年　 月 　日(  曜日)	時　　分　～　　時　　分
時　　分　～　　時　　分	
	2	会 議 室	年　 月 　日(  曜日)	　時　　分　～　　時　　分時　　分　～　　時　　分	
使用者区分	1	一　　般	人	2	高校生以下	人	
使用設備	1	放送設備	2	貸用具	一　般　用　(右)     本 (左)     本	
					ジュニア用　(右)     本 (左)     本	
					ボール　　　　　　　　　　　　　 個	
摘要	　	
　	
備考
　1　必要事項を記入の上、該当するものの記号を○で囲んでください。
　2　太線内は、記入しないでください。
　3　使用時間は、準備及び片付けの時間を含めて記入してください。