様式第５号（第６条関係） 

  第　　　　 号
	課　長	課長補佐	係　長	係　員	

	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 令和　　年　　月　　日

    福　 島　 市　 長　　　　　様　 

    　     　　住　　所
　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 氏　　名

　  
第６条の規定によりお届けします。

記

	
 新山霊園  第　　種 第　　区 第　　　号　　　  ㎡	

現  　　況	

返還の理由	
　	

備

考
	届出人　  本　籍　

住　所　

氏　名　
　　　　　　
ＴＥＬ　
　　　　　　
続　柄