様式第６号（第６条関係）

  第　　　　 号	
 課　長	
係　員	

	

	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 令和　　年　　月　　日

    福　 島　 市　 長

    　       　住　　所
　　　　
　　　　　　　　　　　　 氏　　名

	

 　　　金　　　　　　　　　　　　円也 　　　	

 新山霊園 第　　　種 第　　　区 第　　　 号　　　　㎡	

     上記のとおり返還による使用料の還付金を請求します。	

備　　　考