記入例

　                         
様式第４号（第４条関係）

  第　　　　　　号
	
課　長	
係　員	

	

	

窓口への提出日を記入してください。

                

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　◯年　◯月○○日

    福　島　市　長

　　　　　　　　　　　  住　所　福島市五老内町３番１号
　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　  氏　名   福島　太郎               

　 

お使いの墓地の区画番号等を記入してください。区画番号については、お手持ちの墓地使用許可証等で確認が可能です。

記

使用場所	
◯

◯

◯

◯

  　　     ㎡	

使用権者
	
申請者と使用権者が異なる場合は、使用権者の住所と氏名を記入してください。

 　　　　　　　　　　　同上	
	
 　　　　　　　　　　　同上	

事　　由