様式第５号（第６条関係） 

  第　　　　 号
	課　長	課長補佐	係　長	係　員	

	
記入例

			

窓口への提出日を記入してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 令和　◯年　◯月○○日

    福　 島　 市　 長　　　　　様　 

    　     　　住　　所　福島市五老内町３番１号
　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 氏　　名　福島　太郎

　  

お使いの墓地の区画番号等を記入してください。区画番号については、お手持ちの墓所使用許可証等で確認が可能です。

第６条の規定によりお届けします。

記

	
 新山霊園  第　◯種 第　◯区 第　○○号　○○  ㎡	

現  　　況	
現在使用している場合は撤去予定を記入してください。
区画が未使用の場合は、更地と記入してください。

令和◯年◯月上旬撤去予定	

返還の理由	
　例）墓じまいのため	

備

考
	届出人　　本　籍　同上

届出人が使用権者と同一の場合は、左記のとおり記入してください。
届出人が使用権者の親族の方の場合、続柄は、使用権者からみた関係を記入してください。

住　所　同上

氏　名　福島　太郎
　　　　　　
ＴＥＬ　○○○―○○○○
　　　　　　
続　柄　本人