様式第６号（第６条関係）

  第　　　　 号	
 課　長	
係　員	

	

	

使用している区画によって金額が
異なります。
１種・・・１７５，０００円
２種・・・２００，０００円
３種・・・２５０，０００円
５種・・・３３０，０００円

窓口への提出日を記入してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 令和　○年　○月　○日

    福　 島　 市　 長

    　       　住　　所　福島市五老内町３番１号
　　　　
　　　　　　　　　　　　 氏　　名　福島　太郎

	

 　　　金　　○○○,○○○　　　円也 　　　	

 新山霊園 第　○　種 第　○　区 第　○○ 号　○○　㎡	

     上記のとおり返還による使用料の還付金を請求します。	

備　　　考

	
お使いの墓地の区画番号等を記入してください。区画番号については、お手持ちの墓所使用許可証等で確認が可能です。