様式第3号(第14条関係)
補助事業等実績報告書
　　年　　月　　日
　　福島市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(団体にあっては、団体名及び代表者名)
　福島市補助金等の交付等に関する規則第14条の規定により、次のとおり報告します。
指令日	　　年　　月　　日	指令番号	福島市指令第　　　　　号	
補助年度	年度	補助金等の名称	福島市軽費老人ホーム事務費補助金	
補助事業等の内容	　	
補助事業等の施行場所	　	
補助事業等の経費精算額	計画額	円	確定額	円	
補助金等の額	既に通知を受けている額	円	確定見込額	円	
着手・完了年月日	着手	　年　月　日	完了	　年　月　日	
補助事業等の成果	　	
添付書類	1　収支決算書
2　その他
　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
摘要