様式第4号(第17条関係)
補助金等交付請求書
　　年　　月　　日
　　福島市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(団体にあっては、団体名及び代表者名)
　福島市補助金等の交付等に関する規則第17条第2項の規定により、次のとおり請求します。
指令日	　　年　　月　　日	指令番号	交付決定確定	福島市指令第　　　　　号	
補助年度	年度	補助金等の名称	福島市軽費老人ホーム事務費補助金	
①　補助金等の交付決定金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
②　既交付金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
(内訳)　　　年　　月　　日　　　　　　　円交付
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　円交付
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　円交付
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　円交付
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　円交付	
③　今回交付請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
未交付額(①－②－③)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
摘要	
口座振込依頼書
金融機関名	銀行
金庫
組合	本店　　　
支店・支所
出張所　　	
預金種別	1　普通　　　2　当座	口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義