様式第2号(第3条関係)

助産所開設許可申請書

　　年　　月　　日
福島市保健所長

開設者	住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　

法人については、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の職及び氏名	
電話番号・FAX（　　　　）　　　－
Email:
　下記のとおり、助産所を開設することについて許可してください。

記
1　助産所の名称（ふりがな）

2　開設の場所

3　従業者定員
助産師	　	　	　	　	計	
　	　	　	　	　	　	
4　敷地の面積及び平面図
　　　　m2(敷地平面図は、別紙のとおり。)
5　建物の構造概要及び平面図(建物平面図は、別紙のとおり。)
構造概要	面積	構造概要	面積	
　　造　　階建て	m2	　　造　　階建て	m2	
建築面積	m2	建築面積	m2	
ビルディングの一部を使用する場合	　　　　造　　　階建ての建物中　　　　階　　　室　　　　　m2	

6　入所施設(妊婦、産婦又はじょく婦の入所定員　　室　　人)
建物別	階別	入所室番号	入所定員	床面積	1人当たり床面積	
　	　	　	人	m2	m2	
　	　	　	　	　	　	
7　2階以上に入所室を有する建物の階段及び構造
建築物	階段数	通常階段	避難階段数　	エレベーター数　	
		幅	踊り場	け上げ	踏面	手すりの有無			
　	(　　階から　　　　階)	m	m	㎝	㎝	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8　診察室、分べん室及び新生児入浴施設
診察室	分べん室	新生児入浴施設	
室面積	構造設備	室面積	構造設備	室面積	構造設備	
　	　	　	　	　	　	
9　その他の施設及び構造概要
施設名	構造概要	
給食施設	面積　　　　　m2	床の構造	　	食器消毒設備	　	
消毒施設	面積　　　　　m2	設備構造	　	
10　消火用機械又は器具
建物別	階別	消火栓、スプリンクラー、消火器等の別	設置箇所数	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
11　開設予定年月日
　　　　　年　　月　　日開設予定
添付書類
　(1)　開設者が法人の場合は、定款、寄附行為又は条例
　(2)　敷地平面図、敷地周囲の見取図及び建物平面図(建物平面図には、各室の用途を示し、入所施設についてはその定員を明示すること。