様式第5号(第6条関係)

診療所病床設置許可申請書

年　　月　　日

　　福島市保健所長

   開設者　住所　　　 　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 　

	法人については、主たる
事務所の所在地、名称並
びに代表者の職及び氏名	
電話番号・FAX（　　　）　　　－
　　　　　　　　　　　　　Email:
　下記のとおり、診療所の病床を設置することについて許可してください。

記
　1　診療所の名称（ふりがな）

　2　所在地(開設の場所)

　3　診療科目

　4　従業者の定員
 医師	 歯科医師	 薬剤師	 看護師	 准看護師	 助産師	 栄養士	 診療放射線技師	 診療エックス線技師	 臨床検査技師	 衛生検査技師	 理学療法士	 作業療法士	 歯科技工士	 歯科衛生士	 臨床工学技士	 看護補助者	 調理員	 事務員	 その他	　　計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

5　敷地の面積及び平面図
　　　　　　　　　　　　　　　　m2(敷地平面図は、別紙のとおり。)

　6　建物の構造概要及び平面図(建物平面図は、別紙のとおり。)
構造概要	面積	構造概要	面積	
　　造　　階建て	m2	　　造　　階建て	m2	
建築面積	m2	延べ建築面積	m2	
　ビルディングの一部を使用する場合	造　　階建ての建物中　　　階　　室　　　　m2	
病床設置施設	新築　・　増築　・　改築　・　増改築なし	
	現施設の開設年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日　
開設許可年月日　　　　　　　　年　　月　　日　
建築確認申請年月日　　　　　　年　　月　　日　	

　7　病室数及び病床数
　　
病室数	病床数	療養	一般	
		病室数	病床数	病室数	病床数	
　
	　	　	　	　	　	

　8　病室の構造概要
建物別	階別	病室番号	病床種別	病床数	床面積	1人当たり床面積	天井の高さ	
　	　	　	　	　	m2	m2	m	
　	　	　	　	　	　	　	　	

　9　廊下の幅
建物別	階別	片側廊下	中廊下	建物別	階別	片側廊下	中廊下	
　	　	m	m	　	　	m	m	
　	　	　	　	　	　	　	　	

　10　機能訓練室
室面積	設備概要	
m2	　	

　11　談話室
室面積	設備概要	
m2	　	

　12　食堂
室面積	設備概要	
m2	　	

　13　浴室
室面積	男女別浴室の有無	設備概要	
m2	男　　女　　共用	　	

　14　患者の状況(1年間：　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日)
入院患者数	人(1日平均　　　　　人)	
	　うち長期療養患者数(65歳以上慢性疾患患者数等)
　　　　　　　　　　人(1日平均　　　　　人)	

　15　設置予定年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日設置予定

　添付書類
　　(1)　開設者が医師又は歯科医師であるときは、免許証の写し
　　　　 開設者が法人であるときは、定款、寄附行為又は条例
　　(2)　敷地平面図、敷地周囲の見取図及び建物平面図(施設の増改築を伴う場合は、新旧の平面図。建物平面図には、各室の用途を示し、病床に係る施設を明示すること。)
　　(3)　医師、看護師、准看護師及び看護補助者の名簿並びに看護職員の勤務体制(勤務割表)