様式第10号(第10条関係)
助産所開設届

　　年　　月　　日

福島市保健所長

開設者	住所　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　	
　下記のとおり、助産所を開設したので届け出ます。

記
1　助産所の名称（ふりがな）　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　電話番号・FAX（　　　）　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Email:
2　開設の場所

3　開設年月日
　　　年　　　月　　　日開設

4　開設者
現に助産所を開設若しくは管理し、又は病院、診療所若しくは助産所に勤務しているとき	名称	
(ふりがな)	
	所在地	　	
本施設と同時に2以上の助産所を開設しようとするとき	名称	
(ふりがな)	
	所在地	　	

5　管理者
住所	　	
（ふりがな）
氏　　　　　　　　名	　	
管理者が現に他の助産所を管理しているとき	名称	所在地	
	
　	　	
6　業務に従事する助産師の氏名
　（ふりがな）　
氏　　　　　名	勤務日	勤務時間	免許	
			登録年月日	番号	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
7　嘱託医師
住所	　
	
（ふりがな）
氏　　　　　　名	　	
8　嘱託する病院又は診療所の住所名称
住所	　	
（ふりがな）
氏　　　　　　名	　	
9　従業者定員
助産師	　	　	　	計	
　	　	　	　	　	

10　敷地の面積及び平面図
　　　　　　　　　　㎡(敷地平面図は、別紙のとおり。)

11　建物の構造概要及び平面図(建物平面図は、別紙のとおり。)
構造概要	面積	構造概要	面積	
　　造　　階建て	㎡	　　造　　階建て	㎡	
建築面積	㎡	延べ建築面積	㎡	
ビルディングの一部を使用する場合	　　　　造　　　階建ての建物中　　　　階　　　室　　　　㎡	
12　入所施設(妊婦、産婦又はじょく婦の入所定員　　　室　　　人)
建物別	階別	入所室番号	入所定員	床面積	1人当たり床面積	
　	　	　	人	㎡	㎡	
　	　	　	　	　	　	
13　2階以上に入所室を有する建物の階段数及び構造
建物別	階段数	通常階段	避難階段数　	エレベーター数　	
		幅	踊り場	け上げ	踏面	手すりの有無			
　	(　　階から　　　　階)	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
14　診察室、分べん室及び新生児入浴施設
診察室	分べん室	新生児入浴施設	
室面積	構造設備	室面積	構造設備	室面積	構造設備	
　	　	　	　	　	　	
15　その他の施設及び構造概要
施設名	構造概要	
給食施設	面積　　　㎡	床の構造	　	食器消毒設備	　	
消毒施設	面積　　　㎡	構造設備	　	

16　消火用機械又は器具
建物別	階別	消火栓、スプリンクラー、消火器等の別	設置箇所数	
　	　	　	　	

添付書類
(1)　開設者及び管理者については、免許証の写し及び履歴書
(2)　業務に従事する助産師については、免許証の写し
(3)　嘱託医師については、当該に嘱託した旨の書類
(4)　嘱託医療機関については次の書類
　　・当該医療機関が診療科名中に産科又は産婦人科を有する旨の書類
　　・当該医療機関に対し嘱託を行った旨の書類
　　・嘱託医師については、嘱託医師となる旨の承諾書及び免許証の写し
(5)　敷地平面図、敷地周辺の見取図及び建物平面図(建物平面図には、各室の用途を示し、入所施設についてはその定員を明示すること。)