様式第12号(第12条関係)

病院・診療所・助産所休止・廃止(再開)届

　　年　　月　　日

福島市保健所長

開設者	住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　

法人については、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の職及び氏名	
電話番号・FAX（　　　）　　　－
　　　　　　　　　　　　　Email：　　　

　下記のとおり、病院・診療所・助産所を休止・廃止(再開)したので届け出ます。

記

1　名称（ふりがな）

2　所在地

3　休止・廃止(再開)の理由

4　休止・廃止(再開)の年月日　　　　　　　年　　月　　日

5　休止の予定期間　　　　　　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日