様式第13号(第13条関係)

病院・診療所・助産所開設者死亡(失そう)届

　　年　　月　　日

福島市保健所長

届出者　住所　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　

死亡(失そう)者との続柄　　　
　　　　　　　電話番号・FAX（　　　）　　　－
　　　　　　　　　　　　　Email：

　下記のとおり、開設者が死亡した(失そう宣告を受けた)ので届け出ます。

記

1　名称（ふりがな）

2　所在地

3　開設者の氏名（ふりがな）

4　死亡(失そう)年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

添付書類
　　開設者の死亡(失そう)を証する書類の写し

備考　届出者は、戸籍法(昭和22年法律第224号)の規定による死亡又は失そうの届出義務者とする。