様式第15号(第15条関係)

病院・診療所・助産所管理者兼任許可申請書

　　年　　月　　日

福島市保健所長

開設者	住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　

法人については、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の職及び氏名	
電話番号・FAX（　　　）　　　－
　　　　　　　　　　　　　Email：

　下記のとおり、病院・診療所・助産所の管理者を兼任し(させ)たいので許可してください。

記

1　兼任させようとする管理者の住所及び氏名
現住所	　	
（ふりがな）氏名	　	
2　現に管理して(させて)いる病院・診療所・助産所
（ふりがな）
名　　　　　称	　	
所在地	　	
診療科目	　	
診療日・診療時間	　	
病床数	　	
従業者定員	医師　　　　人　　歯科医師　　　　人　　助産師　　　　人
その他　　　　人　　総数　　　　人	

3　新たに管理し(させ)ようとする病院・診療所・助産所
（ふりがな）
名　　　　　称	　	
所在地	　	
診療科目	　	
診療日・診療時間	　	
病床数	　	
従業者定員	医師　　　　人　　歯科医師　　　　人　　助産師　　　　人
その他　　　　人　　総数　　　　人	
4　2か所以上管理する(させる)理由
5　管理する(させる)病院・診療所・助産所相互間の距離及び連絡に要する時間並びに連絡方法
相互間の距離	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎞	
連絡方法及び連絡に要する時間	　　　　　　　時間　　　　　　　分	

添付書類
　申請者と現に管理し(させ)ている診療所・助産所の開設者が異なる場合は、当該開設者の承諾書