様式第17号(第17条関係)

病院・診療所・助産所使用許可申請書
　　年　　月　　日
福島市保健所長
開設者	住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　

法人については、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の職及び氏名	
電話番号・FAX（　　　）　　　－　　　
　　　　　　　　　　　　　E-mail：
　下記のとおり、病院・診療所・助産所を使用したいので許可してください。
記
1　名称（ふりがな）

2　所在地

3　管理者の氏名

4　診療科目

5　従業者の現員
医師	歯科医師	薬剤師	看護師	准看護師	助産師	栄養士	診療放射線技師	診療エックス線技師	臨床検査技師	衛生検査技師	理学療法士	作業療法士	歯科技工士	歯科衛生士	視能訓練士	看護補助者	言語聴覚士	調理員	事務員	その他	計	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　			　		　	　	　	　	
6　許可を受ける事項　　　　　年　　月　　日　　　　　　第　　　　　　号による
開設(変更)許可(届出)のとおり
7　使用開始予定日　　　　　　年　　月　　日

添付書類
　⑴　建物平面図(平面図には各室の用途、病床区分及び病床数を明記したもの)
　⑵　検査結果の届出書（自主検査の場合）