様式第1号

　診療所開設許可申請書

　　年　　月　　日　
福島市保健所長

開設者	住所　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　

法人については、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の職及び氏名	
　　　　　　　　　　　　　電話番号・FAX（　　　）　　　－
　　　　　　　　　　　　　Email:
　下記のとおり、診療所を開設することについて許可してください。

記
1　診療所の名称（ふりがな）

2　開設の場所

3　診療科目

4　開設の目的

5　維持の方法

6　従業者定員
医師	歯科医師	薬剤師	看護師	准看護師	助産師	栄養士又は管理栄養士	診療放射線技師	診療エックス線技師	臨床検査技師	衛生検査技師	理学療法士	作業療法士	歯科技工士	歯科衛生士	看護補助者	調理員	事務員	その他	計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

7　敷地の面積及び平面図
　　　　m2(敷地平面図は、別紙のとおり。)
8　敷地周囲の見取図(別紙のとおり。)
9　建物の構造概要及び平面図(建物平面図は、別紙のとおり。)
構造概要	面積	構造概要	面積	
造　　階建て	m2	　造　　階建て	m2	
建築面積	m2	延べ建築面積	m2	
ビルディングの一部を使用する場合	　　　　造　　　階建ての建物中　　　　階　　　室　　　　　m2	
10　病室数及び病床数等
病室数	病床数	療養	一般	
		病室数	病床数	病室数	病床数	
						
11　病室の構造概要
建物別	階別	病室番号	病症種別	病床数	床面積	1人当たり床面積	天井の高さ	
　	　	　		人	m2	m2	m	
　	　	　		　	　	　	　	
12　廊下の幅
建物別	階別	片側廊下	中廊下	建物別	階別	片側廊下	中廊下	
　	　	m	m	　	　	m	m	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
13　2階以上に病室を有する建物の階段数及び構造
建物別	階段数	通常階段	避難階段数　	エレベーター数　	
		幅	踊り場	け上げ	踏面	手すりの有無			
　	(　　階から　　　　階)	m	m	㎝	㎝	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

14　診察室
診察室名	室面積	処置室兼用の場合その部分	診察室名	室面積	処置室兼用の場合その部分	
　	m2	m2	　	m2	m2	
　	　	　	　	　	　	
15　処置室(診察室兼用の場合を除く。)
処置室名	室面積	処置室名	室面積	
　	m2	　	m2	
　	　	　	　	
16　歯科治療室
歯科治療室名	室面積	歯科治療室名	室面積	
　	m2	　	m2	
　	　	　	　	
17　歯科技工室
室面積	構造設備の概要	防じん設備	
m2	　	　	
　	　	　	
18　臨床検査施設
名称	室面積	設備等概要	名称	室面積	設備等概要	
　	m2	　	　	m2	　	
　	　	　	　	　	　	
19　調剤所
室面積	採光の状況	換気の状況	冷暗所の有無	給水箇所	備付天びん	
m2	　	　	　	　	感量　10㎎　　台
　　500㎎　　台	

20　手術室及び準備室
　	面積	構造設備	
		手術台	床	壁	天井	照明	暖房	滅菌手洗い設備	防爆設備	
手術室	m2	台	　	　	　	　	　	　	　	
準備室	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
21　分べん室及び新生児入浴施設
分べん室	新生児入浴設備	
室面積	構造設備	室面積	構造設備	
m2	　	m2	　	
22　消毒施設
室面積	消毒室の構造概要	消毒方法及び設備	
m2	　	　	
23　洗濯施設
室面積	洗濯室の構造概要	洗濯設備	
m2	　	　	
24　放射線関係設備の概要
開設時設置予定エックス線装置	固定・携帯の別	用途	(撮影、治療一般、歯科)	の別	製作者名	型式	台数	定格出力の管電圧	
	　	　	　	　	台	kVp	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
エックス線診察室	室面積	室内の構造概要	操作室面積	暗室	
				面積	設備	
	m2	　	m2	m2	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	

25　給食施設
調理室面積	床の構造	採光通風の状況	食器消毒設備	食器洗浄設備	手洗い設備	配ぜん室の有無	
m2	　	　	　	　	有　無	有　無	
26　機能訓練室
室面積	設備概要	
㎡		
27　談話室
室面積	設備概要	
㎡		
28　食堂
室面積	設備概要	
㎡		
29　浴室
室面積	男女別浴室の有無	設備概要	
㎡	男　女　　共用		
30　機械換気設備
感染症病室、結核病室又は病理細菌検査室の換気系統		
31　その他の施設（11、14～29以外の施設・部屋について全て記載すること。事務室、医院長室、看護師勤務室等）
施設名	設置場所	面積	施設名	設置場所	面　　　積	
	　	m2		　	m2	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	

32　消火機械又は器具
建物別	階別	消火栓、スプリンクラー、消火器等の別	設置
箇所数	建物別	階別	消火栓、スプリンクラー、消火器等の別	設置箇所数	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
33　開設予定年月日
　　　　　年　　月　　日開設予定

添付書類
　(1)　開設者が法人の場合は、定款、寄附行為又は条例
　(2)　敷地平面図、敷地周囲の見取図及び建物平面図(建物平面図には、各室の用途を明示すること。)