様式第11号
病院・診療所・助産所開設許可(届出)・
オンライン診療受診施設設置届出事項の変更届

　　年　　月　　日

福島市保健所長

開設・設置者	住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　

法人については、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の職及び氏名	
電話番号・FAX（　　　）　　 －
　　　　　　　　　　　　　Email:

　下記のとおり、開設許可(届出)・設置届出事項の一部を変更したので届け出ます。

記

1　名称(ふりがな)

2　所在地

3　変更の理由及び年月日
　(1)　変更理由

　(2)　変更年月日　　　　　　　年　　月　　日

4　変更した事項
　(1)　変更前

　(2)　変更後
添付資料
　⑴　管理者の変更については、変更した者の免許証の写し及び履歴書
　⑵　開設者が法人の場合で、定款、寄付行為、条例の変更については、変更後の定款、寄付行為、条例、新旧対照表
　⑶　変更事項に関係ある敷地平面図、建物平面図（各室の用途、病床区分及び病床数を明記したもの）
　⑷　病院・診療所・助産所開設許可（届出）事項の変更許可申請（届出）に係る別紙様式