様式第14号

開設者が他の者を管理者とする許可申請書

　　年　　月　　日

福島市保健所長

開設者	住所　　　　　　　　　　
　
　　　　　　　　　　
	
電話番号・FAX (  　　）　  　－
　　　　　　　　　　　　　Email：

　下記のとおり、他の者を病院・診療所・助産所の管理者としたいので許可してください。

記

1　名称(ふりがな)

2　所在地

　　　　
3　他の者を管理者とする理由

4　管理者にしようとする者の住所及び氏名

添付書類
　(1)　管理者にしようとする者の臨床研修終了登録証若しくは医師(歯科医師)免許証の写し及び履歴書
　(2)　助産所については、管理者にしようとする者の助産師免許証の写し又は助産師名簿の謄本