様式第19号
診療用エックス線装置備付届
　　　　年　　　月　　　日
福島市保健所長
                            　　    
 管理者　住　所                              
　    　                     
電話番号・FAX（　　　）　　　－　
Email:　
　 下記のとおり、診療用エックス線装置を備えたので届け出ます。
記
１　病院又は診療所の名称及び所在地
(ふりがな)
名称	()
	
所在地	〒	

２　エックス線装置に関する事項
製作者名	　　
　	
型式及び台数	　　
　	
３　エックス線高電圧発生装置の定格出力	
連　　　　　続	ｷﾛﾎﾞﾙﾄ（Ｋｖ）　　 　ﾐﾘｱﾝﾍﾟｱ（ｍＡ）	
短　　時　　間	ｷﾛﾎﾞﾙﾄ（Ｋｖ）　　　　ﾐﾘｱﾝﾍﾟｱ（ｍＡ）　　　　　秒
ｷﾛﾎﾞﾙﾄ（Ｋｖ）　　　　ﾐﾘｱﾝﾍﾟｱ（ｍＡ）　　　　　秒
ｷﾛﾎﾞﾙﾄ（Ｋｖ）　　　　ﾐﾘｱﾝﾍﾟｱ（ｍＡ）　　　　　秒	
蓄　　放　　式	ｷﾛﾎﾞﾙﾄ（Ｋｖ）　　　 　ﾏｲｸﾛﾌｧﾗﾄﾞ（μＦ）	
エックス線管の数	管球	
用　　　　　　途	直接撮影用・断層撮影・CT・胸部集検用間接撮影・口内法撮影用・乳房撮影用・歯科用パノラマ断層撮影・骨塩定量分析・透視用・
治療用・輸血用血液照射・その他(　　　　)	
使　 用　 室　 名	エックス線診療室・診療用高エネルギー放射線発生装置使用室・診療用放射線照射装置使用室・診療用放射線照射器具使用室・放射性同位元素装備診療機器使用室・診療用放射性同位元素使用室	
４　エックス線診療に従事する医師、歯科医師、診療放射線技師又は診療エックス線技師
（ふりがな）
氏名	職種	エックス線診療に関する経歴及び免許番号	
()	　	　	
５　エックス線装置のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
エックス線管の容器及び照射筒の
　　　　　　　利用線すい以外のエックス線量	定格管電圧50キロボルト以下の治療用エックス線装置	装置の接触可能表面から5センチメートルの距離における空気カーマ率(1.0ミリグレイ／時以下)	ミリグレイ／時	
	定格管電圧50キロボルトを超える治療用エックス線装置	エックス線管焦点から1メートルの距離における空気カーマ率
(10ミリグレイ／時以下)	ミリグレイ／時	
		装置の接触可能表面から5センチメートルの距離における空気カーマ率(300ミリグレイ／時以下)	ミリグレイ／時	
	定格管電圧125キロボルト以下の口内法撮影用エックス線装置	エックス線管焦点から1メートルの距離における空気カーマ率
(0.25ミリグレイ／時以下)	ミリグレイ／時	
	上記以外のエックス線装置	エックス線管焦点から1メートルの距離における空気カーマ率
(1.0ミリグレイ／時以下)	ミリグレイ／時	
	コンデンサ式エックス線高電圧装置	充電状態であって、照射時以外のときの装置の接触可能表面から5センチメートルの距離における空気カーマ率
(20マイクログレイ／時以下)	マイクログレイ／時	
附加ろ過板を付した
　　　場合の総ろ過	定格管電圧70キロボルト以下の口内法撮影用エックス線装置	アルミニウム当量
(1.5ミリメートル以上)	ｍｍ	
	定格管電圧50キロボルト以下の乳房撮影用エックス線装置	アルミニウム当量
(0.5ミリメートル以上)
又はモリブデン当量
(0.03ミリメートル以上)	アルミニウム当量　
ｍｍ
モリブデン当量
　　ｍｍ	
	輸血用血液照射エックス線装置、治療用エックス線装置及び上記以外のエックス線装置	アルミニウム当量
(2.5ミリメートル以上)	ｍｍ	
透視用エックス線装置	透視中の患者への入射線量率	患者の入射面の利用線すいの中心における空気カーマ率(50ミリグレイ／分以下(操作者の連続した手動操作のみで作動し、作動中連続した警告音等を発するようにした高線量率透視制御を備えた装置にあっては、125ミリグレイ／分以下))	当該高線量率透視制御装置	有・無	
			ミリグレイ／分	
	透視時間積算機能かつ一定時間経過時の警告音等発生機能付きのタイマー	有・無	
	エックス線管焦点皮膚間距離が30センチメートル以上になるような装置又は当該距離未満での照射防止インターロック
(手術中の場合は当該距離が20センチメートル以上)	有・無	
	利用するエックス線管焦点受像器間距離において、受像面を超えないようなエックス線照射野の絞り装置	有・無
理由　　　
	
	利用線すい中の蛍光板等の受像器を通過したエックス線	受像器の接触可能表面から10センチメートルの距離における空気カーマ率(150マイクログレイ／時以下)	　　マイクロ　　グレイ／時	
	最大受像面を3.0センチメートル超える部分を通過したエックス線	当該部分の接触可能表面から10センチメートルの距離における空気カーマ率(150マイクログレイ／時以下)	マイクロ
グレイ／時	
	利用線すい以外のエックス線を有効に遮へいするための適切な手段	有・無	
撮影用エックス線装置(胸部集検用間接撮影エックス線装置を除く。)	利用するエックス線管焦点受像器間距離において、受像面を超えないようなエックス線照射野の絞り装置(CTエックス線装置、口内法撮影用エックス線装置及び乳房撮影用エックス線装置を除く。)	有・無
理由　　　
	
	口内法撮影用エックス線装置における照射筒の端の照射野の直径
(6.0センチメートル以下)	
ｃｍ	
	乳房撮影用エックス線装置の照射野	患者の胸壁に近い患者支持器の縁を超える広がり
(5ミリメートル以下)	ｍｍ	
		受像面の縁を超える照射野の広がり
(焦点受像器間距離の2パーセント以下)	％	
	定格管電圧70キロボルト以下の口内法撮影用エックス線装置	エックス線管焦点皮膚間距離
(15センチメートル以上)	ｃｍ	
	定格管電圧70キロボルトを超える口内法撮影用エックス線装置	エックス線管焦点皮膚間距離
(20センチメートル以上)	ｃｍ	
	歯科用パノラマ断層撮影装置	エックス線管焦点皮膚間距離
(15センチメートル以上)	ｃｍ	
	移動型及び携帯型エックス線装置	エックス線管焦点皮膚間距離
(20センチメートル以上)	ｃｍ	
	CTエックス線装置	エックス線管焦点皮膚間距離
(15センチメートル以上)	ｃｍ	
	乳房撮影用エックス線装置	エックス線管焦点皮膚間距離
(20センチメートル以上)	ｃｍ	
	上記以外のエックス線装置(拡大撮影を行う場合及び骨塩定量分析エックス線装置を除く。)	エックス線管焦点皮膚間距離
(45センチメートル以上)	ｃｍ	
	移動型及び携帯型並びに手術中に使用するエックス線装置	エックス線管焦点及び患者からの距離(2メートル以上離れた位置で操作できる構造)	最大　　 
ｍ
離れて操作可	
	　	使用条件	保管場所	　	
			透視装置	手術室用(1室のみ・複数の室)・エックス線診療室用・診療用高エネルギー放射線発生装置使用室用・診療用放射線照射装置使用室用・診療用放射線照射器具使用室用	
			撮影装置	手術室用・病室用・在宅用・その他(　　　　　　　　　　　　)	
胸部集検用間接撮影
　エックス線装置	利用線すいが角すい型となり、かつ、利用するエックス線管焦点受像器間距離において、受像面を超えないようなエックス線照射野の絞り装置	有・無	
	受像器の1次防護遮へい体	装置の接触可能表面から10センチメートルの距離における空気カーマ
(1ばく射につき1.0マイクログレイ以下)	マイクログレイ／1ばく射	
	被照射体周囲の箱状遮へい物	遮へい物から10センチメートルの距離における空気カーマ(1ばく射につき1.0マイクログレイ以下)	マイクログレイ／1ばく射	
治療用エックス線装置
(近接照射治療装置を除く。)	ろ過板が引き抜かれたときのエックス線発生を遮断するインターロック	有・無	
1つのエックス線診療室に2台以上の装置がある場合の同時ばく射防止の措置の内容	　	
６　エックス線診療室のエックス線障害の防止に関する構造設備の概要
建築物の構造	耐火構造・不燃材料・その他(　　　　　　　　　　　　)	
診療室の防護物	区分	構造、材料及び厚さ(cm)	
	天井	　	
	周囲の画壁	東	　	
		西	　	
		南	　	
		北	　	
		監視用窓	　	
		出入口の扉	　	
	床	　	
	その他の開口部	有(用途　　　　　　　　　　　　)・無	
	エックス線診療室外側の実効線量が
1ミリシーベルト／週以下となる措置	有・無	
操　　　　　　作　　　　　　室	有・無(理由　　　　　　　　　　　　)	
エックス線診療室の標識	有・無	

７　エックス線診療室のエックス線障害の防止に関する予防措置の概要
エックス線障害の防止に必要な注意事項の
掲示	有・無	
管　理　区　域	管理区域を設ける場所		
	境界における実効線量が1.3ミリシーベルト／3月以下となる措置	有・無	
	立入制限措置	有・無	
	標識	有・無	
エックス線使用中の表示	有・無	
敷地内居住区域及び敷地の境界における実効線量が250マイクロシーベルト／3月以下となる措置	有・無	
放射線診療従事者等の被ばくする線量が医療法施行規則第30条の27に定める実効線量限度及び等価線量限度を超えないようにするための措置	有・無	
入院患者の被ばくする放射線(診療により被ばくする放射線を除く。)の実効線量が1.3ミリシーベルト／3月以下となる措置	有・無	
放射線診療従事者等の被ばく防止用器具	遮へい用器具・遠隔操作用器具・
その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
放射線診療従事者等の被ばく測定器具	フィルムバッジ・ポケット線量計・TLD・ガラスバッジ・その他(　　　　　　　)	

添付書類
１　隣接室名，上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記したエックス線診療室等の平面図及び側面図を添付すること。
　エックス線診療室等の平面図は，照射方向，エックス線管から天井，床及び周囲の画壁外側までの距離（メートル）並びに防護物の材料及び厚さを記入した５０分の１の縮図とすること。ただし，歯科用エックス線装置に係るエックス線診療室については，２５分の１の縮図その他の見やすい縮図とする。
２　管理区域を設けた場合は，その区域，標識及び使用中の表示の位置を平面図中に記入すること。
３　エックス線診療に従事する医師，歯科医師，診療放射線技師又は診療エックス線技師のエックス線診療に関する経歴欄には，次の事項を記載すること。
（1）医師，歯科医師，診療放射線技師又は診療エックス線技師の卒業学校，卒業年度
（2）免許証番号，免許証取得年月日
（3）入職年月日（放射線関係科配属年月日）
４　漏えい放射線測定結果報告書（日本産業規格A列４番）又は遮へい計算書を添付すること。

※小数点第三位切り捨てにて記入すること。