様式第21号
診療用粒子線照射装置備付届
　　　年　　　月　　　日
福島市保健所長
                            　　      管理者　住　所

                                      　　　　       　　　　　　 　    
                                電話番号・FAX(　　　)　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　Email:
下記のとおり、診療用粒子線照射装置を備えるので届け出ます。

記

１　病院又は診療所の名称及び所在地
(ふりがな)
名称	（）

所在地		

２　診療用粒子線照射装置に関する事項
製作者名	　	
型式	　	
台数	　	
定格出力	電子線	MeV	
	エックス線	MeV	
使用室名	診療用粒子線照射装置使用室・手術室	

３　診療用粒子線照射装置を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師
（ふりがな）
氏名	職種	放射線診療に関する経歴及び免許番号	
（）	　	　	

４　予定使用開始時期　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日
５　診療用粒子線照射装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
照射管容器の利用線すい以外の放射線量
(利用線すいの放射線量の1／1000以下)	以下・超える	
照射終了直後の不必要な放射線からの被ばくを低減するための適切な防護措置	有・無	
放射線照射時の自動表示装置	有・無	
使用室の出入口開放時の放射線照射を遮断するインターロック	有・無	
６　診療用粒子線照射装置使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要
建築物の構造	耐火構造・不燃材料・その他(　　　　　　　　  　　　)	
使用室の防護物	区分	構造、材料及び厚さ(cm)	
	天井	　	
	周囲の画壁	東	　	
		西	　	
		南	　	
		北	　	
		出入口の扉	　	
	床	　	
	その他の開口部	有(用途　　　　　　　　　　　)・無	
	使用室外側の実効線量が1ミリシーベルト／週以下となる措置	有・無	
操作室	有・無(理由　　　　　　　　　　　　)	
出入口の数	通常口　　　箇所・その他(用途　　　)	
監視用モニター装置等	有〔(　　　台）・その他（　　　)〕・無	
装置使用中の自動表示(電源投入時)	有・無	
放射線照射時の自動表示装置	有・無	
使用室の標識	有・無	

７　診療用粒子線照射装置使用室の放射線障害の防止に関する予防措置の概要
放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有・無	
管理区域	管理区域を設ける場所	　	
	境界における実効線量が1.3ミリシーベルト／3月以下となる措置	有・無	
	立入制限措置	有・無	
	標識	有・無	
敷地内居住区域及び敷地の境界における実効線量が250マイクロシーベルト／3月以下となる措置	有・無	
入院患者の被ばくする放射線(診療により被ばくする放射線を除く。)の実効線量が1.3ミリシーベルト／3月以下となる措置	有・無	
使用室内でのエックス線装置の併用	有・無	
放射線診寮従事者等の被ばくする線量が医療法施行規則第30条の27に定める実効線量限度及び等価線量限度を超えないようにするための措置	有・無	
放射線診療従事者等の被ばく測定器具	フィルムバッジ・ポケット線量計・TLD・ガラスバッジ・その他(　　　　　　　)	
添付書類
１　隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の平面図及び側面図(使用室図は、照射方向、発生管の中心から天井、床及び周囲の壁までの距離(ｍ)並びに防護物の材料及び厚さを記入した50分の1の縮図とすること。また、管理区域を設けた場合は、その区域、標識等の位置を使用室図中に記入すること。)
２　管理区域を設けた場合は，その区域，標識及び使用中の表示の位置を平面図中に記入すること。
３　放射線診療に従事する医師，歯科医師，診療放射線技師の放射線診療に関する経歴欄には，次の事項を記載すること。
（1）医師，歯科医師，診療放射線技師の卒業学校，卒業年度
（2）免許証番号，免許証取得年月日
（3）入職年月日（放射線関係科配属年月日）
４　漏えい放射線測定結果報告書（日本産業規格A列４番）又は遮へい計算書を添付すること。
５　放射性同位元素等による放射線障害の防止に関する法律第９条第1項に基づく放射性同位元素等使用許可証の写し