様式第24号	
放射性同位元素装備診療機器備付届
　　　年　　　月　　　日
福島市保健所長
                            　　      管理者　住　所
                                      　　　　                             
                               電話番号・FAX(　　　)　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　 Email:
　下記のとおり、放射性同位元素装備診療機器を備えるので届け出ます。
記
１　病院又は診療所の名称及び所在地
(ふりがな)
名称	（）
	
所在地		

２　放射性同位元素装備診療機器に関する事項
製作者名	　	
型式	　	
台数	　	
装備する放射性同位元素の種類	　	
装備する放射性同位元素の数量	Ｂｑ	
用途	　	

３　放射性同位元素装備診療機器を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師
(ふりがな)
氏名	職種	放射線診療に関する経歴及び免許番号	
()

	　	　	

４　予定使用開始時期　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日
５　放射性同位元素装備診療機器使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要
使用の場所	　	
建築物の構造	耐火構造・不燃材料・その他(　　　　　　　　　)	
使用室内の間仕切り	有(材質　　　　　　　)・無(理由　　　　　　　)	
出入口の閉鎖設備及び器具	有・無	
使用室の標識	有・無	

６　放射性同位元素装備診療機器使用室の放射線障害の防止に関する予防措置の概要
放射線障害の防止に必要な注意事項の表示	有・無	
管理区域	管理区域を設ける場所		
	線源容器の周囲における実効線量が1.3ミリシーベルト／3月以下となる措置	有・無	
	立入制限措置	有・無	
	標識	有・無	
敷地内居住区域及び敷地の境界における実効線量が250マイクロシーベルト／3月以下となる措置	有・無	
入院患者の被ばくする放射線(診療により被ばくする放射線を除く。)の実効線量が1.3ミリシーベルト／3月以下となる措置	有・無	
放射線診療従事者等の被ばくする線量が医療法施行規則第30条の27に定める実効線量限度及び等価線量限度を超えないようにするための措置	有・無	
放射線診療従事者等の被ばく防止用器具	遮へい用器具・遠隔操作用器具・
その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
放射線診療従事者等の被ばく測定器具	フィルムバッジ・ポケット線量計・TLD・ガラスバッジ・その他(　　　　　　　　)	
添付書類
１　隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した放射性同位元素装備診
療機器使用室の平面図及び側面図(使用室図は、照射方向、線源の中心から天井、床及
び周囲の画壁外側までの距離(ｍ)並びに防護物の材料及び厚さを記入した50分の1の
縮図とすること。また、管理区域を設けた場合は、その区域、標識等の位置を使用室
図中に記入すること。)
２　管理区域を設けた場合は，その区域，標識及び使用中の表示の位置を平面図中に記入すること。
３　放射線診療に従事する医師，歯科医師，診療放射線技師の放射線診療に関する経歴欄には，次の事項を記載すること。
（1）医師，歯科医師，診療放射線技師の卒業学校，卒業年度
（2）免許証番号，免許証取得年月日
（3）入職年月日（放射線関係科配属年月日）
４　漏えい放射線測定結果報告書（日本産業規格A列４番）又は遮へい計算書を添付すること。
５　放射性同位元素等による放射線障害の防止に関する法律第９条第1項に基づく放射性同位元素等使用許可証の写し

※小数点第三位切り捨てにて記入すること。