様式第25号
診療用放射性同位元素使用器具　　　
診療用放射性同位元素　　　　　　　
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	備付届	
　年　　月　　日
福島市保健所長
管理者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号・FAX(　　　)　　　－
Email:
下記のとおり	診療用放射性同位元素使用器具
診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	を備えるので届け出ます。	
記
１　病院又は診療所の名称及び所在地
(ふりがな)
名称	()
	
所在地	〒	
２　診療用放射性同位元素使用器具（診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）に関する事項
種類		
形状	　	
年間使用予定数量	　Bｑ	
最大貯蔵予定数量	　Bｑ	
3月間最大使用　　　予定数量	　Bｑ	
1日最大使用予定数量	Bｑ	
３　診療用放射性同位元素使用器具（診療用放射性同位元素、陽電子撮影診療用放射性同位元素）を使用する医師、歯科医師、診療放射線技師又は診療エツクス線技師
（ふりがな）
氏名	職種	エックス線診療に関する経歴及び免許番号	
()	　	　	
４　予定使用開始時期　　　　　
　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
５　診療用放射性同位元素使用器具（診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）使用室の放射線障害防止に関する構造設備の概要
使用の場所	使用室・治療病室・その他(　　　)	
管理室	有・無	
操作室	有・無	
使用室等の区画	処置室	有・無	
	準備室	有・無	
	患者用・従事者用便所の区分	有・無	
	患者待機室	有・無	
	治療病室	有・無	
建築物の構造	耐火構造・不燃材料・その他(　　)	
遮へい物を設け
　　　　　る場所
措置事項	天井	壁	床	出入口	開口部	
遮へい物	構造	　	　	　	　	　	
	材料	　	　	　	　	　	
	厚さ	　	　	　	　	　	
汚染の恐れがある場所の構造措置	突起物,くぼみ	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	目地、すきま	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	平滑施工をした表面仕上	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	耐腐食性・耐浸透性	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
フード、グローブボックス等	有(　　　　)・無	
排気施設への連結	有・無	
準備室に設ける洗浄設備	有・無	
排水施設への連結	有・無	
汚染検査に必要な測定器	有・無	
汚染除去用器材	有・無	
汚染除去洗浄設備	有・無	
更衣設備	有・無	
出入口の数	通常出入口　　箇所・非常口　　箇所	
標識	有・無	

６　貯蔵施設の放射線障害防止に関する構造設備の概要
貯蔵方法	貯蔵室・貯蔵箱	
貯蔵室又は貯蔵箱の場所		
貯蔵施設の構造	鉄筋コンクリート・金庫その他(　)	
貯蔵施設の遮へい材料	　	
貯蔵施設外側の実効線量が１ミリシーベルト/週以下となる措置	有　　・　　無	
貯蔵室の出入口の構造	出入口の数	通常出入口　　箇所・非常口　　箇所	
	特定防火設備に該当する防火戸	有・無	
	閉鎖設備	かぎ・その他(　　　　)	
貯蔵箱の閉鎖設備	かぎ・その他(　　　　)	
貯蔵容器の構造及び汚染防止措置	遮へい材料	　	
	貯蔵時の1ｍの距離における実効線量が100マイクロシーベルト/時以下となる措置	有・無	
	空気汚染防止措置	有・無	
	液体のこぼれ防止措置	有・無	
	浸透防止措置	有・無	
	貯蔵物の種類及び数量の表示	有・無	
	標識	有・無	
放射性同位元素による汚染のひろがりを防止するための設備又は器具	受皿・吸収材・その他(　　　　　　)	
貯蔵室の標識	有・無	
７　運搬容器の放射線障害防止に関する構造設備の概要
材質		
運搬時の1ｍの距離における実効線量が100マイクロシーベルト/時以下となる措置	 有・無	
気体汚染発生防止措置	有・無	
液体のこぼれ・浸透防止措置	有・無	
受皿・吸収材	有・無	
運搬物の種類及び数量の表示	有・無	
標識	有・無	

８　廃棄施設の放射線障害の防止に関する構造設備の概要
廃棄施設の外側における実効線量が1ミリシーベルト/週以下となる措置
以下
Silyuu 

	有　　・　　無	
排水設備	構造、容量及び基数	地上式(六面体等)・その他(　　)
貯留槽　m3×　基・希釈槽　m3×　基	
	排水監視施設	有・無	
	漏水、浸透、腐食防止措置	有・無	
	排液採取設備	有・無	
	標識	有・無	
排気設備	排風機の能力及び基数	m3／時×　　　　基	
	排気監視設備	有・無	
	漏水、浸透、腐食防止措置	有・無	
	自動ダンバー装置等	有・無	
	標識	有・無	
保管廃棄設備	外部と区画された構造	有・無	
	閉鎖設備	有・無	
	耐火構造の措置	有・無	
	空気汚染防止措置	有・無	
	漏水、浸透、腐食防止措置	有・無	
	標識	有・無	

９　放射線治療病室の構造設備
使用室名		
治療病室防護物の概要	区分	構造、材料及び厚さ(cm)	
	天井	　	
	周囲の画壁	東	　	
		西	　	
		南	　	
		北	　	
		出入口の扉	　	
	床	　	
	天井、床及び周囲の隔壁外側の
実効線量が1ミリシーベルト／週以下となる措置	有・無	
放射線治療室である旨を示す標識	有・無	
内部の壁、床等の構造	突起物、くぼみ及び仕上材の目地等のすきまが少ない構造	有・無	
	平滑で、気体又は液体が浸透しにくく、かつ腐食しにくい材料で仕上げ	有・無	
出入口付近	汚染検査に必要な放射線測定器	有・無	
	汚染除去に　必要な	器材	有・無	
		洗浄設備　　　　　　　　（排水設備との連結）	有・無	
		更衣設備　	有・無	

10　診療用放射性同位元素使用器具（診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）使用室、貯蔵施設及び廃棄施設、放射線治療病室の放射線障害防止に関する予防措置の概要
放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有・無	
画壁等外側の実効線量が1ミリシーベルト／週以下となる措置	有・無	
管理区域	管理区域を設ける場所	別添図面のとおり	
	境界における実効線量が1.3ミリシーベルト／3月以下となる措置	有・無	
	空気中の放射性同位元素の濃度が別表に定める濃度限度の1／10以下となる措置	有・無	
	放射性同位元素によって汚染される物の表面密度が別表に定める表面密度の1／10以下となる措置	有・無	
	立入制限措置	　　扉・その他(　　　　　)	
	標　　　　　　　　識	有・無	
敷地の境界等	敷地内居住区域及び境界における実効線量が250マイクロシーベルト／3月以下となる措置	有・無	
	入院患者(診療により被ばくする放射線を除く)の実効線量が1.3ミリシーベルト／3月以下となる措置	有・無	
その他	取扱者被ばく防止用取扱器具	遮へい用器具、その他(　　　　　)	
	取扱者被ばく測定用器具	　	
注意事項
　1　隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した放射性同位元素使用施設(使用室、貯蔵施設、廃棄施設)の平面図及び側面図を添付すること。
　2　使用室図、貯蔵施設図は各室ごとに線源の位置、線源から天井、床及び周囲の画壁の外側までの距離(メートル)並びに防護物の材料、厚さ及び表面の仕上材料を記入した50分の1又は100分の1の縮図とすること。
　3　排水及び排気の系統を示す廃棄施設図を添付すること。
　4　管理区域の標識等の位置を記入すること。
　5　放射線診療に関する経歴欄には、医師又は歯科医師の免許登録番号及び年月日を記入すること。
　6　陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を備え付ける場合は上記5のほか陽電子断層撮影診療に関する安全管理に専ら従事する診療放射線技師についても必要事項を記載し、それぞれが所定の研修を終了していることを示す書類を添付すること。