様式第26号
	診療用放射線照射器具
診療用放射性同位元素使用器具
診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	翌年使用予定届	
　　年　　月　　日　　
　福島市保健所長
管理者　　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号・FAX(　　　)　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　Email:
　下記のとおり、	物理的半減期30日以下の診療用放射線照射器具
診療用放射性同位元素使用器具
診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	の翌年使用予定を届	
け出ます。
記
1　病院又は診療所の名称及び所在地
（ふりがな）
名称	　	
所在地	　　　　　　　　　　	
2　翌年使用予定の放射線照射器具(診療用放射性同位元素使用器具、放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)に関する事項
物理的半減期が30日以下の診療用放射線照射器具
	型　　　　式（形状）							
	装備する放射性同位元素の種類（核種）							
	装備する放射性同位元素の数量　　(Bq)							
	個　　　　　　　数							
診療用放射性同位元素使用器具（診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）	種　　　　類（核種）							
	形　　　　　　　状							
	数　　　　　量(Bq)							
※小数点第3位切り捨てにて記入すること。