様式第27号
　
	診療用エックス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素使用器具、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)備付届出事項の変更届	

年　　月　　日　　

　福島市保健所長

管理者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号・FAX(　　)　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　Email:

　下記のとおり、診療用エックス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素使用器具、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)備付届出事項を変更した(変更する)ので届け出ます。
記

1　病院又は診療所の名称及び所在地
（ふりがな）
名　　　　　　称	　	
所在地	〒	
2　変更内容
変更前	　	
変更後	　	
3　変更の理由

4　変更(予定)年月日　
　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日