様式第28号
　	診療用エックス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素使用器具、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)廃止届	
年　　月　　日　　
　福島市保健所長
管理者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
電話番号・FAX(　　)　　　－　　　　　　　　
Email:
　下記のとおり、診療用エックス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素使用器具、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)を廃止したので届け出ます。
記
1　病院又は診療所の名称及び所在地
（ふりがな）
名称	　	
所在地	　　　　　	
2　廃止した診療用エックス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素使用器具、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)に関する事項
製作者名	　	
型式又は形状	　	
廃止時における
放射線源の数量	Bq	
廃止した理由	　	
廃止年月日	　	
廃止後の処分方法	　	
3　診療用エックス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素使用器具、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)廃止後の使用室等の用途