様式第29号

廃止後の措置届

診療用放射性同位元素使用器具
診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
福島市保健所長
                                      管理者　住　所                           　　 
                                　　　　　　　
               　　          　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号・FAX(　　　)　　　－

診療用放射性同位元素使用器具
診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素

Email:

　　 年　　 月　　 日付けをもって廃止した

について、下記のとおり措置したので届け出ます。

記

１　病院又は診療所の名称及び所在地
(ふりがな)
名称	()
	
所在地	〒

２　放射性同位元素による汚染除去の概要

３　放射性同位元素によって汚染された物の譲渡又は廃棄の概要

添付書類
診療用放射性同位元素使用器具（診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）を譲渡したときは、受領書の写しを添付すること。