様式第3号

病院・診療所・助産所開設届

　　年　　月　　日
　福島市保健所長
開設者	住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　

法人については、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の職及び氏名	
　
　下記のとおり（病院・診療所・助産所）を開設したので届け出ます。
記
1　名称(ふりがな)　　　　　　　　　

電話番号・FAX （　　　）　　　―　　　　　
Email:
2　開設の場所
　
3　開設許可年月日及び許可指令番号
　　年　　月　　日　　　　　第　　　　　号
　
4　開設年月日　　　　　年　　月　　日
　
5　管理者
住所	　	
氏　　名　(ふりがな)	　	
管理者が現に他の病院、診療所又は助産所を管理しているとき	名称	所在地	
	　	　	
6　診療に従事する医師又は歯科医師
  (ふりがな)
氏名	担当診療科目	診療日	診療時間
(勤務時間)	免許	
				登録年月日	番号	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

7　薬剤師又は助産師
職種	（ふりがな）
氏　　　名	勤務日	勤務時間	免許	
				登録年月日	番号	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
8　その他の従業者
看護師	准看護師	栄養士又は管理栄養士	診療放射線技師	診療エックス線技師	臨床検査技師	理学療法士	作業療法士	歯科技工士	歯科衛生士	看護補助者	調理員	事務員	その他	計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	人	
9　オンライン診療の実施の有無（いずれかに○をつける）
オンライン診療の実施	有	無	
10　助産所については、嘱託医師
住所	　	
（ふりがな）
氏　　　　　名		
免　　　　　許	　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日登録	　番　号	　第　　　　　　　　　号	
111　助産所については、嘱託する病院又は診療所
　住　　　　　所		
（ふりがな）
名　　　　　称		
添付書類
（1）　管理者については、免許証の写し及び履歴書
（2）　診療に従事する医師、歯科医師及び業務に従事する助産師の免許証の写し
（3）　分娩を取り扱う助産所の嘱託医師については、当該医師に嘱託した旨の書類
（4）　分娩を取り扱う助産所の嘱託の医療機関については、次の書類
　　　　・当該医療機関が診療科名中に産科又は産婦人科を有する旨の書類
　　　　・当該医療機関に対し嘱託を行った旨の書類