様式第4号

　病院・診療所・助産所開設許可事項の変更許可申請書

　　年　　月　　日
　
　　福島市保健所長
　
開設者	住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
法人については、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の職及び氏名	
電話番号・FAX（　　　）　　－
　　　　　　　　　　　　　Email:
　下記のとおり、開設許可事項の一部を変更することについて許可してください。
　
記
　
1　名称（ふりがな）
　
2　所在地
　
3　変更しようとする理由及び予定年月日
　(1)　変更理由
　
　(2)　変更予定年月日　　　　年　　月　　日
　
4　変更しようとする事項
　(1)　変更前
　
　(2)　変更後
　
添付書類
　⑴　敷地の面積及び建物の構造概要の変更については、新旧の平面図(各室の用途、病床区分及び病床数を明記したもの)
　⑵　病院・診療所・助産所開設許可（届出）事項の変更許可申請（届出）に係る別紙様式