様式第6号

診療所病床設置許可事項の変更許可申請書

年　　月　　日　

　　福島市保健所長

開設者 住所　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　 
　	法人については、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の職及び氏名	
電話番号・FAX（　　　　）　　　　－
　　　　　　　　　　　　　Email:
　下記のとおり、病床の設置許可事項の一部を変更することについて許可してください。
記
　1　診療所の名称（ふりがな）

　2　所在地

　3　変更しようとする理由及び予定年月日
　　(1)　変更理由

　　(2)　変更予定年月日　　　　　　　年　　月　　日

　4　変更しようとする事項
　　(1)　変更前

　　(2)　変更後

　添付書類
　　(1)　建物の構造概要の変更については、新旧の平面図(建物平面図には、各室の用途を明示し、病床に係る施設を明示すること。)
　　(2)　従業者の定員の変更のうち、医師、看護師、准看護師及び看護補助者については、変更後の名簿
　　(3)　看護職員の定員の変更については、変更後の勤務体制(勤務割表)
　　(4)　診療所病床設置許可事項の変更許可申請に係る別紙様式