様式第7号

診療所病床設置届

年　　月　　日

　　福島市保健所長

開設者　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　

	法人については、主たる
事務所の所在地、名称並
びに代表者の職及び氏名	
　　　　　　　　　　　　電話番号・FAX（　　  ）　 　－
                        Email:
　下記のとおり、診療所に病床を設置したので届け出ます。

記
　1　診療所の名称（ふりがな）

　2　所在地

　3　病室数及び病床数
病室数	病床数	療養	一般	
		病室数	病床数	病室数	病床数	
　	　	　	　	　	　	

　4　各病室の病床数等
階別	 病室番号	 病床種別	病床数	床面積	1人当たり床面積	天井の高さ	
　	　	　	　	m2	m2	m	
　	　	　	　	　	　	　	

　添付書類
　　⑴　建物平面図(建物平面図には、各室の用途を示し、病床に係る施設を明示すること。)