様式第8号

診療所病床設置許可(届出)事項の変更届

年　　月　　日

　　福島市保健所長

開設者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　  
　	法人については、主たる
事務所の所在地、名称並
びに代表者の職及び氏名	
電話番号・FAX (    )      －
　　　　　　　　　　　　　　Email:

　下記のとおり、病床の設置許可(届出)事項の一部を変更したので届け出ます。

記
　1　診療所の名称(ふりがな)

　2　所在地

　3　変更の理由及び年月日
　　(1)　変更理由

　　(2)　変更年月日　　　　　　　年　　月　　日

　4　変更した事項
　　(1)　変更前

　　(2)　変更後