様式第9号
診　療　所　開　設　届
　　
　年　　　月　　　日　　
福島市保健所長

開設者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり、診療所を開設したので届け出ます。

記

1　名称(ふりがな)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号・FAX（　　　）　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Email:
2　開設の場所　　　　　　　　　　　　　

3　診療科目

4　開設年月日
　　　年　　　月　　　日

5　他の医療機関の開設及び勤務状況
現に病院若しくは診療所を開設若しくは管理し、又は病院若しくは診療所に勤務しているとき	(ふりがな)
名称	（）

	所在地	〒	
本施設と同時に2以上の病院又は診療所を開設しようとするとき	(ふりがな)
名称	（）

	所在地	〒	
6　管理者
住所	〒	
（ふりがな）
氏名		
管理者が現に他の病院、診療所又は助産所を管理しているとき	(ふりがな)
名称	所在地	
		〒	

7　診療に従事する医師又は歯科医師
(ふりがな)
氏名	担当診療科目	診療日	診療時間
(勤務時間)	免許	
				登録年月日	番号	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

8　薬剤師又は助産師
職種	(ふりがな)
氏名	勤務日	勤務時間	免許	
				登録年月日	番号	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

9　その他の従事者
看護師	准看護師	栄養士又は管理栄養士	診療放射線技師	診療エックス線技師	臨床検査技師	衛生検査技師	理学療法士	作業療法士	歯科技工士	歯科衛生士	臨床工学技士	看護補助者	調理員	事務員	その他	計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	人	

10　従業者定員
医師	歯科医師	薬剤師	看護師	准看護師	助産師	栄養士又は管理栄養士	診療放射線技師	診療エックス線技師	臨床検査技師	衛生検査技師	理学療法士	作業療法士	歯科技工士	歯科衛生士	看護補助者	調理員	事務員	その他	　　計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

11　敷地の面積及び平面図　　　　　　　　　　　
㎡(敷地平面図は、別紙のとおり。)
12　建物の構造概要及び平面図(建物平面図は、別紙のとおり。)
構造概要	面積	構造概要	面積	
造　　　階建て	㎡	造　　　階建て	㎡	
建築面積	㎡	延べ建築面積	㎡	
ビルディングの一部　　を使用する場合	造　　　階建ての建物中　　　　階　　　　室　　　　㎡	

13　病室数及び病床数
病室数	病床数	療養	一般	
		病室数	病床数	病室数	病床数	

14　病室の構造概要
建物別	階　別	病室番号	病床種別	病床数	床 面 積	1人当たり床面積	天井の高さ	
　	　	　		　
　人	㎡	㎡	ｍ	
　	　	　		　	　	　	　	

15　廊下の幅
建物別	階別	片側廊下	中廊下	建物別	階別	片側廊下	中廊下	
　	　	ｍ	ｍ	　	　	ｍ	ｍ	
　	　	　	　	　	　	　	　	
16　2階以上に病室を有する建物の階段数及び構造
建物別	階段数	
通常階段	避難階段数	エレベーター数	
		幅	踊り場	け上げ	踏面	手すりの有無			
	
(	
階から
階	
)	ｍ	ｍ	㎝	㎝	　	　		

	　	　	　	　	　	　	　	　	

17　診察室
診察室名	室面積	処置室兼用の場合その部分	診察室名	室面積	処置室兼用の場合その部分	
　	㎡	㎡	　	㎡	㎡	
　	　	　	　	　	　	

18　処置室(診察室兼用の場合を除く。)
処置室名	室面積	処置室名	室面積	
　
	㎡	　	㎡	
　
	　	　	　	

19　歯科治療室
歯科治療室名	室面積	歯科治療室名	室面積	
　
	㎡	　	㎡	
　
	　	　	　	

20　歯科技工室
室　面　積	構造設備の概要	防じん設備	
㎡	　	　	
　	　	　	

21　臨床検査施設
名称	室面積	設備等概要	名称	室面積	設備等概要	
　	㎡	　	　	㎡	　	
　	　	　	　	　	　	

22　調剤所
室面積	採光の状況	換気の状況	　冷暗所の有　　無	給水箇所	備付天びん	

㎡	　	　	　	　	感量　　10㎎　　　台
500㎎　　　台	

23　手術室及び準備室

	
面　　積	構造設備	
		手術台	床	壁	天井	照明	暖房	滅菌手洗い設備	防爆設備	
手術室	　㎡	台								
準備室										

24　分べん室及び新生児入浴施設
分　　べ　　ん　　室	新生児入浴施設	
室面積	構造設備	室面積	構造設備	
㎡	　	㎡	　	

25　消毒施設
　室　　面　　積	消毒室の構造概要	消毒方法及び設備	
㎡	　	　	

26　洗濯施設
室　　面　　積	洗濯室の構造概要	洗濯設備	
㎡	　	　	

27　放射線関係設備の概要
エックス線装置	固定・携帯　の　　　別	用途	撮影、治療
一般、歯科	の別	製作者名	型式	台数	定格出力の管電圧	
	　	　	　	　	台	kVp	
	　	　	　	　	　	　	
							
エックス線診察室	室面積	室内の構造概要	操作室面積	暗室	
				面積	設備	
	㎡	　	㎡	㎡	
	
	　	　	　	　	　	

28　給食施設

調理室面積
	床の構造	採光通風の状　　況	食器消毒設備	食器洗浄設備	手洗い設備	配膳室の有無	

㎡	　	　	　	　	有　無	有　無	

29　機能訓練室
室　面　積
	設備概要	
㎡		
 
30　談話室
室　面　積
	設備概要	
㎡		

31　食堂
室　面　積
	設備概要	
㎡		

32　浴室
室　面　積	男女別浴室の有無	設備概要	
㎡	男　　女　　共用		
33　機械換気設備

感染症病室、結核病室又は病理細菌検査室の換気系統
	　	

34　その他の施設　（13～32以外の施設・部屋について全て記載すること。事務室、院長室、看護師勤務室等）
施設名	設置場所	面積	施設名	設置場所	面積	
	　	㎡		　	㎡	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	

35　消火用機械又は器具
建物別	階別	消火栓、スプリンクラー、消火器等の別	設置箇所数	建物別	階別	消火栓、スプリンクラー、消火器等の別	設置箇所数	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

36　オンライン診療の実施の有無（いずれかに○をつける）

オンライン診療の実施
	
有	
無	

添付書類
(1)　開設者及び管理者については、臨床研修終了登録証若しくは免許証の写し及び履歴書
(2)　診療に従事する医師、歯科医師及び業務に従事する助産師の免許証の写し
(3)　敷地平面図、敷地周囲の見取図及び建物平面図(建物平面図には、各室の用途、病床区分及び病床数を明記したもの。)