様式第１号（第２条関係）
　
施術所開設届
　
　　年　　月　　日
　
　福島市保健所長
　
　	申請者	住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　	
	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	

　施術所を開設したので、次のとおり届け出ます。
名称	　	開設の年月日	　	
開設の場所	　	電話	　	
業務の種類	　	
業務に従事する柔道整復師の氏名	氏名	氏名	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
構造設備の概要	　	面積	外気開放面積	換気装置	
	施術室	ｍ２	ｍ２	　	
	待合室	ｍ２	ｍ２	　	
	器具、手術等の消毒設備	　	　	　	
	その他	　	　	　	
添付書類　1　平面図
　　　　　2　開設者が法人の場合は、定款及び登記事項証明書
　　　　　3　業務に従事する柔道整復師の免許証の写し