様式第２号（第２条関係）
　
施術所開設届出事項変更届
　
　　年　　月　　日
　
　福島市保健所長
　
　	申請者
	住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　
	
	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）　　－

　施術所の開設届出事項の一部を変更したので、次のとおり届け出ます。
　
名称	　	
開設の場所	　	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
変更年月日	　	
変更の事由	　	
添付書類　
1　業務に従事する柔道整復師の変更の場合は、新任者の免許証の写し
　2　施術所の構造及び用途の変更の場合は、平面図