様式第３号（第３条関係）
　
施術所休止（廃止、再開）届
　
　　年　　月　　日
　
　福島市保健所長
　
　	申請者
	住所　　　　　　　　　　　
　
氏名　　　　　　　　　　
	
	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）　　－

　
　施術所を休止（廃止、再開）したので、次のとおり届け出ます。
　
名称	　	
開設の場所	　	
休止（廃止、再開）年月日	　	
休止（廃止、再開）の事由	　	
休止の予定期間