様式第1号(第２条関係)
　
歯科技工所開設届
　
　
　　年　　月　　日
　
福島市保健所長
　
　　	
住所　　　　　　　　　　

開設者　　　　　　　　　
	
	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）　　－

記
1　開設年月日
　
　
2　名称
　
　
3　開設場所
　
　
4　管理者の住所及び氏名
　
　
5　業務に従事する者の氏名
　
　
6　構造設備の概要及び平面図
　
　
備考　管理者の免許証の写しを添付すること。