様式第３号(第３条関係)
　
　
歯科技工所 休止(廃止、再開)届
　
　
　　年　　月　　日
　
　
　福島市保健所長
　
　	住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）　　－

記
　
１　名称
　
　
　
２　所在地
　
　
　
３　休止(廃止、再開)の事由
　
　
　
４　休止(廃止、再開)の年月日