様式第1号(第2条関係)

特定建築物使用届出書

年　　月　　日　　
　福島市保健所長

届出者
	
住所又は所在地	　	
	氏名又は名称及び代表者の氏名	　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）　　－
　　　　　　　　　　
　建築物における衛生的環境の確保に関する法律第5条第1項(第2項)の規定により、特定建築物の使用について、次のとおり届け出ます。
1　特定建築物の名称	　	
2　特定建築物の所在場所	　	
3　特定建築物の用途及び面積	
(1)　政令第1条各号に掲げる用途に供される部分	延べ面積　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
	用途	面積	
	　	平方メートル	
	　	平方メートル	
	　	平方メートル	
(2)　政令第1条各号に掲げる用途以外の用途に供される部分	延べ面積　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
	用途	面積	
	　	平方メートル	
	　	平方メートル	
	　	平方メートル	
4　特定建築物の構造設備の概要(別に図面を添付すること。)	
(1)　階数並びに各階の床面積及びその用途	　	
(2)　空気換気設備の概要
　空気調和設備又は機械換気設備を設けている場合には、機種名、型式、性能、台数、設置の場所及び各居室への空気等の供給の方式	　	
(3)　飲料水の水源の種別及び設備の概要
　水道又は井戸による給水方式並びに受水槽、高置水槽、ポンプ、塩素消毒設備等の給水に関する設備の容量、能力及び設置の場所	　	
(4)　雑用水の水源の種別及び設備の概要
　雨水、下水処理水等の種別並びに雑用水槽、ポンプ、塩素消毒設備等の設備の容量、能力及び設置の場所	　	
(5)　排水槽等排水に関する設備の容量及び設置の場所	　	
(6)　ダストシュート、廃棄物の集積所、焼却炉等の廃棄物の処理に関する設備の集積容量又は処理能力及び設置の場所	　	
5　特定建築物の所有者(所有者以外に当該特定建築物の全部の管理について権原を有する者があるときは、当該権原を有する者)の氏名及び住所
　(法人の場合は名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)
　(共有又は区分所有のときは、共有者又は区分所有者の連記とすること。)	
氏名	住所	
　	　	
　	　	
6　特定建築物の所有者以外の者であって、占有者その他の者で当該特定建築物の維持管理について権原を有するものの氏名及び住所
　(法人の場合は名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	
氏名	住所	
　	　	
7　建築物環境衛生管理技術者の氏名、住所及び免状番号	
氏名
(名称)	住所
(所在場所)	免状番号	
　	　	　	
8　特定建築物が使用されることに至った年月日
　(特定建築物に該当することとなった年月日)	年　　月　　日	
備考
　1　「政令」とは、建築物における衛生的環境の確保に関する法律施行令(昭和45年政令第304号)をいう。
　2　7の欄には、建築物環境衛生管理技術者が他の特定建築物の建築物環境衛生管理技術者である場合にあっては、その特定建築物の名称及び所在場所を併せて記入すること。
　3　次に掲げる書類を添付すること。
　　(1)　建築物環境衛生管理技術者の免状の写し
　　(2)　特定建築物の維持管理について権原を有するものが所有者以外の者である場合(次号に掲げる場合を除く。)は、当該特定建築物の維持管理について権原を有することを証する書類
　　(3)　特定建築物の全部の管理について権原を有する者が所有者以外の者である場合は、当該者が当該特定建築物について当該権原を有することを証する書類